姓 名

李四

性别

男

身份证号

1301**************

近期小2寸

白底彩色

免冠照片

毕业院校及专业

石家庄科技信息技术学院

计算机技术

学历

本科

职称/技术等级

中级

参加工作时间

2002.03

健康状况

健康

工作单位

石家庄市*******有限公司

操作项目

高压电工作业

通讯地址

石家庄市新华区**路**号

邮政编码

050000

手机

130********

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人具备与所申请的特种作业操作项目相适应的必要的安全技术知识与技能；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。

2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理《中华人民共和国特种作业操作证》。

         承诺及申请人（签名并按指纹）：

                                                 年     月      日

申请人参加

安全培训情况

（此栏由安全培训机构填写）

本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。

培训机构名称：                     

培训类别：                               培训地点：                                          

起止日期：   年   月   日至    年   月  日     培训学时：

                              经办人（签字或印章）：

                                 （安全培训机构公章）

                                        年     月      日

市应急管理部门考试机构审查

意见  

经审查，同意申请人参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理《中华人民共和国特种作业操作证》。

                              审查人（签字或印章）：

                                       （市应急管理部门考试机构盖章）

                                         年     月     日

序号

作业类别

操作项目

1

电工作业

高压电工作业

低压电工作业

防爆电气作业

电力电缆作业

继电保护作业

电气试验作业

2

焊接与热切割作业

熔化焊接与热切割作业

3

高处作业

登高架设作业

高处安装、维护、拆除作业

4

制冷与空调作业

制冷与空调设备运行操作作业

制冷与空调设备安装修理作业

5

金属非金属矿山

安全作业

金属非金属矿井通风作业

尾矿作业

金属非金属矿山安全检查作业

金属非金属矿山提升机操作作业

金属非金属矿山支柱作业

金属非金属矿山井下电气作业

金属非金属矿山排水作业

金属非金属矿山爆破作业

6

危险化学品

安全作业

（高中或以上学历）

光气及光气化工艺作业

氯碱电解工艺作业

氯化工艺作业

硝化工艺作业

合成氨工艺作业

裂解（裂化）工艺作业

氟化工艺作业

加氢工艺作业

重氮化工艺作业

氧化工艺作业

过氧化工艺作业

胺基化工艺作业

磺化工艺作业

聚合工艺作业

烷基化工艺作业

化工自动化控制仪表作业

7

冶金（有色）生产安全作业

煤气作业